جراحة الحوض

تعويض او استبدال مفاصل الورك وفق MCMinn
( أو تبديل علوي سطحي للورك – تعويض غطائي ) .
إشكاليات تعويض الورك عند الشباب ، مرضى نشطاء
لدى التبديل العلوي السطحي للورك يتم استبعاد رأس المفصل المعطوب وبالأحرى يغطى رأسياً وليس كما هو عند التبديل الكلي للورك ( ورك – TEP ) مع رأس الفخذ . فالإجراءات شبيه بتغطية أحد الأسنان ، وهذا يكون أكثر توفيراً للعظم مثل التعويض – النظامي . تكون هذه الظاهرة عند مرضى يافعين ، الذين يتوجب عندهم فيما بعد إعادة العمل الجراحي وتبديل قطعة التعويض ، ذات أهمية . إن اليافعين ، وغالباً أيضاً المرضى الرياضيين النشيطين تحت عمر الـ 60 سنة ، وكذلك المتقدمين بالسن عالي النشاط هم بحد ذاتهم مشكلة في المفاصل . لقد تم تنفيذ مفاصل حديثة ، وكانت ذات نفع عند إعادة النشاط والمقدرة اليومية بدون آلام عند المرضى المتقدمين بالسن . يمكن أن يؤدي النشاط عالي المستوى إلى تآكل قطعة الورك البديلة
إن النشاط منخفض المستوى عند المرضى المتقدمين بالسن كان شرطاً للعدد القليل لارتخاء قطعة تعويض الورك . إن المرضى اليافعين والعجُز عالي النشاط الذين عندهم متطلبات عالية حول جودة الحياة يمثلون تحدياً جديداً أمام الطبيب المعالج . لدى المرضى الشباب والمرضى الذين ما زالوا شباباً ذوي مستويات النشاطات العالية ، يتاح غالباً أمام قطع تبديل الورك الكاملة زمن ثبات قليل . يُتَوقع عند المرضى النشيطين دائماً ارتخاء قطعة تبديل الورك . لدى 20 % من مرضى – تبديل الورك الشباب سيتم عند قطعة تبديل الورك الطبيعية – TEP تبديل القطعة الموضوعة في السنوات العشر الأولى . وهذه قيمة عند المفاصل الحديثة غير مقبولة : يتوقع المرء زمن ثبات لتعويضات الورك يزيد عن 15 سنة . إن تأخير عملية – تعويض الورك يؤدي إلى هشاشة عظام مرافقة ومداخلات دوائية جانبية .
ركب المشارك في منافسة تور دي فرانس فلويد لانديس بعد تخدير ضروري لرأس الورك قطعة تعويض MC Minn . واستطاع بهذه القطعة التعويضية متابعة برنامجه التدريبي و الاشتراك في أكثر من 50 مسابقة
إن التخلي عن تأمين قطعة التبديل أو تأخير لعدة سنوات عند المرضى الشباب له بطبيعة الحال سلسلة من التوابع غير المناسبة . الآم ترقق العظام تجعل من الضروري وبشكل طبيعي القيام بعلاج آلام مستمر . كما أنه لا ينصح بتناول أدوية مضادة للآلام ، إذ تقود إلى اختلاطات جانبية جسمية . إن سوء التوضع المصطحب بالآلام والحركات الانحرافية ( العرج ، ضمور عضلي من طرف واحد ، وإجهاد الطرف الآخر ………الخ ) تضرر من الإستمرار المفاصل المجاورة : مفصل الجانب الآخر للورك ، والعمود الفقري ، ومفاصل الركب تؤلم . إن الإنزياح في مفصل الورك يؤدي كذلك إلى ضرورة علاج ترقق العظام عند الركب والورك : ترقق عظام مرافق . تكثر ترقق العظام المرافق بعد القليل من السنين النتائج غير المرجوة لترقق الورك غير المعالج والمصطحب بالآلام . يشير ترقق العظام المرافق إلى توسع غير مراقب لآلام لأضرار ترقق العظام من المفاصل المصابة إلى غيرها ، وبداية من المفاصل المعمرة المتحركة . نجاح إعادة التأهيل مع ترقق الورك سيصبح عن طريق الحركات الجيدة مناسباً قبل العملية .
إن إمكانية إعادة التأهيل بعد عملية ترقق الورك تنطلق دائما من مستوى التنقل : عندما يكون عند المريض روابط سليمة ، وعضلات قوية والقليل من العضلات الضامرة ، ومنظم حركي فعال ، عندها تكون نتائج التأهيل بعد ترقق الورك ، جيدة جداً : ويستمر هذا حتى المقدرة الرياضية الواضحة . عندما يكون الإضمحلال الترققي للمفصل وكذلك لترقق المصاحب متقدماً ، تسوء حالة جودة العظام عند المساحات المفصلية بشكل كبير . عن طريق افستراحة وفشل التوافق ( الحفاظ ) ، ستسوء القيادة العضلية ايضاً عند المفاصل . وعليه تكون نتيجة إعادة التأهيل بالمقابل سيئة . يتم قياس نتائج إعادة التأهيل عند قطعة تعويض الورك علمياً عن طريق هاريس هيب سكور Harris Hip Score . فالعمليات الجراحية الجيدة ، وخبرة الجراح الذي سقوم سنوياص بأكثر من 50 عملية ، والأداء الكامل في تنفيذ وضع التعويضة ، هو شيء هام . لكن إلى جانب ذلك أن الحفاظ على التحرك ( التنقل ) الجيد لمفصل الورك وفق ميك مين Mc Minn . إن من ينتظر طويلا جدا عند بوادر التعويضات ، يقلل من توقعاته المتوخاة من طعم الحياة وجودتها مع تعويضات – ميك مين بشكل كبير .
تتضمن تعويضة – ميك مين وقتاً متاحاً بخصوص مراجعة تعويضة الورك عند المرضى اليافعين فيما بعد :
إن المشكلة العناية بالتعويضة عند المرضى اليافعين ستحتد من جراء إشكاليات عملية المراجعة لتعويضة الورك الكاملة . إذ على المريض الشاب أن يأخذ بعين الحسبان إجراء عملية مراجعة ( استئنافية ) في مسار حياته . وهذا يعني استبعاد رأس الفخذ الأعلى ومفروزات النخاع العظمي . لضياع لا يمكن استرجاعه منالمواد العظمية القادرة على التحمل . ان استبعاد عنق الفخ العلوي وتجويف ( تجريف ) الحجرة النخاعية في عظام الفخذالعلوي يقلل من مجال الحركة والاستقرار لعملية تعويضية يمكن أن تحصل . بعد كل عملية ورك –TEP ستصبح العملية التالية للورك – TEP أصعب . تؤمن تعويضة الورك الموفرة للعظام ( أو تعويضة – ميك مين ) من خلال عملية موفرة للعظام للمرضى الشباب أي مجال حركة هاماً منأجل المعالجة .
جودة الحياة مع تعويضة – ميك مين :
ظاهرة الـ “ تعويضة الورك المنسية ( Forgotten Hip ) .
إن سطح المفصل الخارجي الإصطناعي تطابق في حجمها مقاس الرأس الطبيعي : ينظر إلى مسار الحركات على أنها طبيعية – إن خطورة خلع المفصل الإصطناعي هي قليلة بشكل واضح عند ورك – TEP ( تبديل كامل للورك ) . فالعديد من المرضى بتعويضة – ميك مين ينسون في الحياة اليومية وهذا ما يحدث مراراً ، بأن لديهم وركاً اصطناعياً . يتحدث المرء في اللغة اليومية العامية عند ملاحظة هذه الظاهرة أيضاً عن ( Forgotten Hip ) تعويضة الورك المنيسية . يؤكد هذا الشعور أيضاً علمياً .
تم قياسه على هاريس هيب سكور ، قياس لوظيفة أحد مفاصل الورك مع أو بدون تعويضة الورك ، تقع الوظيفة لمفاصل الورك مع تعويضة – ميك مين عند قيمة وسطية تقع بين 90-94 %. يتعلق هذا المستوى ثانية من حركة الورك قبل العملية . عندما يكون الـ هاريس هيب سكور لتعويضة الورك متدناً جداً ، تكون ايضاً النتيجة بعد تعويضة الورك متحسنة ، غير أنها تتعلق من مستوى الإطلاق ( البداية) وقليلاً ما أسوء . تتواجد الأرقام الجيدة عند مرضى ، الذين دخلوا عملية الورك مع ورك متحرك بدون ترقق عظام مرافق بارز . كيف نزرع نحن الورك الظهور وفق ميك مين :
تغطي قبعة الورك ونيك عادة السطح العلوي للمفصل . هنا يجب أن لا نضحي بالعظام وهاذا بفضل التجهيز الخاص وطرائق التثبيت من أجل تثبيت قطعة التعويض . إلى الآن تم تجريب القليل من جزئية – الورك هذه في المشافي . لن يضحى برأس الورك عند الورك الظهور . إذ يتم العمل هكذا بحيث يمكن تنزل ( تركب ) غطاء من المعدن له تماما نفس المقاس . كما أن حوض الورك المعدني يجب أن تكون عنده نفس المساحة ، سيتم تركيبه بطريقة – الضغط دون اسمنت ( مادة رابطة ) . السطح العلوي للجهة العظمية لحوض الورك ( انظر الصورة يساراً ) يكون مسامياً وخشن . يسمح هذا السطح العلوي الخشن لتعويضة – ميك مين للعظم الطبيعي ، يسمح في مرحلة ثاينة – للشفاء من اجل تثبيت التعويضة بأن ينمو بداخلها . وهذا هو مبدأ التثبيت بدون اسمنت . وعن طريق التثبيت بدون اسمنت تصبح التعويضة ثابتة تجاه الإرتخاء ، قابلة لتحمل الضغوط ، وتناسب درجة نشاط المرضى الشباب ، بشكل أفضل . من المهم أيضاً لدى تعويضة – ميك مين هو استعمال الزوج المنزلق على المواد المستخدمة عند السطح المنزلق .
إنه زوج – معدن – معدن ، الذي أثبت جودة استخدامه لمدة تزيد عن 10 سنوات في المشافي .
بخصوص تعويضات الورك الكاملة هناك تركيبات بقيت ثابتة حتى 20 عاماً أو اكثر علماً بأن التقييم العلمي لتعويضات – ميك مين ليست متقدمة بعد . إذ تؤكد الملاحظات إلى الآنن ، على أنها ذات ثبات جيد جداً . لماذا تكون الأسطح المنزلقة لتعويضة – ميك مين من المعدن :
يحافظ على راس مفصل الورك كعظم حامل عند تعويضة – ميك مين . وسيتم تشكيلة لبعض الشيء قبل تلبيسه ، وبعد ذلك يتم تلبيس الجزء المشكل من مفصل الورك بتعويضة – ميك مين. إن الزوج المنزلق – معدن – معدن قد تم تطويره في الستينات وتم تركيبه في المشافي من قبل الجراحين . عندها برهنت هذه ثوبتها لمدة تزيد عن 20 عاماً وذلك نتيجة لإجراءات التثبيت الزائدة في المشافي . مع السف لم تبلغ آنذاك تقنيات التجهيزة درجة الكمال ، بحيث يتم دائماً الوصول إلى هذه النتائج الجيدة جداً وبشكل مضمون .
وهكذا دخلت طريق الزوج – معدن – معدن – على – معدن شيئاً ما ثانية في حيز النسيان . وعليه كان استمرار تطوير التقنيات خطوة هامة ، وأن فوائد هذا الزوج المنزلق كانت واضحة بقليل من التآكل بالمقارنة مع الأزواج المتداويلة من المواد الإصطناعية . لماذا “ ينسى “ المرضى جزئية – ميك مين التعويضية ؟
الورك الظهور وفق – ميك مين : فقط سيتم تلبيس حوض المفصل حول عظم الحوض ورأس الفخذ العلوي . إن زوج الإنزلاق – معدن – معدن هو مقاوم للتآكل كثيراً . إذ لا تتم هذه الخاصة من الثبات مستويات نشاط المرضى اليافعين . وبناء على العملية الموفرة للعظام تكون هناك إمكانية متاحة لاإنسحاب إلى ورك – TEP . تتغير ظروف الإجهاد في مفصل الورك وكذلك في العضلات الماسكة للورك من خلال الزرع قليلا جداً . تبقى الوضعية التشريحية الأصلية على حالها سليمة ، بحيث يعني هذا بالنسبة للمرضى التأكد من عدم التغيير , تصبح المقدرة الحركية لمفصل الورك محددة قليلاً ، لأن قيم نسب الزروع تكون قريبة جداً من الأصل . كما تبدو عملية الإجهاد هنا أكبر بشكل واضح . “ تضمن كلا القيمتين الهامتين : السطوح العلوية المعدنية مع دهون المفصل في المفصل تأمين مقاومة عالية للتآكل والإهتراء “ .
فوائد التعويضة الوركية وفق ميك مين :

إمكانية رفض ضئيلة متأخرة لقطعة الورك البديلة عن طريق إجراءات – عملية توفر العظام .
إعادة تأهيل قصير بالمقارنة مع ورك -TEP .
إجراء مريح للعظام عن طريق الحفاظ على العظام الحاملة في رأس الفخذ العلوي .
عند عظام جيدة الجودة ( مثلاً : عدم تواجد نسج عظيمة كافية ) حالة من اثنين لعمود التعويضة .
تمكن من عودة سريعة إلى الحياة اليومية .
طريقة تفتقر إلى الآلام عن طريق تدخل جراحي قليل .
تعيد المسار الحركي الفيزيولوجي الطبيعي ثانية بسرعة .
“ نسيان “ التعويضة يخول من حياة طبيعية ونشاط رياضي .
هذه كلها هي أهم شروط الحياة الفعالة ، والتي تكمن فيها قيمة الرياضة .

تساؤلات مؤشرة : أي من المرضى يناسبهم الورك الظهور لمفصل وركي وفق ميك مين ؟
يمكن القول أن التحسس ضمن المعدن غير موجود مطلقاً . عند كثافة عظمية غير كافية أو خراجات في رأس الفخذ العلوي ستكون هناك مؤشرات سلبية . على النسوة أن لا يتمنون أطفالاً وذلك بسبب إجهاد شوارد المعدن . كلى صحية ونسبة تصفية طبيعية بخصوص طرح المعادن . عدم تواجد اختلاف في طول الساقين : وهذه يمكن تصحيحها فقط مع ورك- TEP . نسبة عمر أكبر للمرضى الذكور أصغر من 65 سنة , والإناث أصغر من 55 سنة .